Реформирование здравоохранения в значительной мере привело к утрате профилактической направленности медицины, важнейшим компонентом которой ранее являлась опережающая диагностика заболеваний на самых ранних стадиях. Поэтому так ценен опыт МПС и ОАО "Российские железные дороги", где сохранена отлаженная система медицинского обеспечения, элементом которой остаются обязательные предрейсовые осмотры водителей железнодорожного транспорта. Здесь удается выявлять скрыто протекающие заболевания у работников еще в начальной фазе.
Руководство ОАО "РЖД" поставило перед медиками задачу максимального повышения эффективности такой работы. Современные подходы, конечно, требуют применения информационных технологий, включающих создание регистров, контроль факторов риска и показателей здоровья на местах, организацию обязательной обратной связи.
Особенностью организации предрейсовых медицинских осмотров (ПРМО) на Октябрьской железной дороге является применение с 2000 г. автоматизированной системы (АСПО) на базе измерительных компьютерных комплексов КАПД-01-СТ (ЗАО НПП "Системные технологии", С.-Петербург). Этот прибор признан лучшим в номинации "электромедицинское оборудование" на конкурсе "Сделано в Петербурге" в честь 300-летия города. А принципиально важными функциональными элементами системы являются высокоточное автоматизированное измерение ряда параметров гемодинамики и вегетативной регуляции (метрологический сертификат Р11.С.39.001.А N 60 70) и непосредственная передача результатов из кабинетов медицинских осмотров на центральный сервер, сведения из которого оперативно поступают на терминалы производственных врачей. К достоинствам подобного метода следует отнести повышение объективности получаемых результатов, последующее накопление информации и ее анализ как в реальном времени, так и ретроспективно.
Цеховые терапевты вводят в базу данных индивидуально допустимые значения параметров пульса и артериального давления для дальнейшего сравнения на здравпунктах при проведении текущего обследования и выработке решения о допуске машиниста к рейсу фельдшером. Это позволяет осуществлять индивидуальный подход к каждому машинисту к рейсу и обеспечивает мониторинг состояния их здоровья цеховым терапевтом.
По сути, АСПО реализует на практике технологию обеспечения высокой надежности человеческого фактора на транспортных предприятиях и, как и всякая технология, имеет алгоритм действий и техническую реализацию.
Структурно-организационная основа этой системы - выделение группы повышенного риска по возможности развития патологических состояний, внезапного ухудшения самочувствия и неадекватного реагирования, что создает информационные и организационные предпосылки для перехода на методы профилактической, более эффективной, медицины. Уникальной возможностью системы являются анализ показателей состояния здоровья различных возрастных групп и выработка пороговых значений этих показателей.
Критерии в этой системе - специальные численные показатели, полученные на основе математических методов, для обнаружения симптомов, характерных для состояний начального периода развития сердечно-сосудистых и других заболеваний, обострения хронических болезней, стрессовых, депрессивных реакций, недосыпания, переутомления.
Действие - проведение лечебно-профилактических мероприятий цеховыми терапевтами, реабилитационных корригирующих мероприятий психологами депо и административных мероприятий. Важным организационным аспектом является формирование мотивации к здоровому образу жизни среди работников локомотивных бригад.
Количество предрейсовых осмотров, проведенных с помощью АСПО за период 2000-2004 гг., и число наблюдаемых в системе работников постоянно увеличивались в результате организационно-методических мероприятий и дооснащения кабинетов ПРМО и цеховых терапевтов терминалами системы. В текущем году в Северо-Западном регионе РФ уже проведено более 840 тыс. осмотров свыше 10 тыс. водителей в 47 кабинетах предрейсовых осмотров. К системе были подключены 29 цеховых врачей, которые в текущем году выделили в группы риска более 450 работников и углубленно их обследовали. В нозологической структуре группы риска преобладает артериальная гипертензия. При этом достаточно часто выявлялись аритмии сердца, обострение язвенной болезни, примерно в четверти случаев определялась только психологическая дезадаптация и проводились корригирующие мероприятия психологом.
Хорошие результаты с начала применения системы получены по оптимизации контроля артериальной гипертензии. Проведенный нами анализ результатов применения АСПО позволяет предположить положительное влияние этой системы на лечение и профилактику АГ у железнодорожников. После внедрения ее прослеживается следующий ряд изменений: увеличение числа обследуемых и количества осмотров -> увеличение числа пациентов с выявленной АГ -> уменьшение средних уровней АД -> уменьшение числа отстранений от работы в связи с АГ -> уменьшение числа сосудистых осложнений.
По мнению большинства экспертов, определяющих успешность борьбы с АГ, существуют определенные условия, основными из которых являются раннее выявление заболевания и максимальное побуждение пациентов к выполнению оздоровительных и лекарственных назначений. Объективизация измерений параметров гемодинамики, результат которых влияет на принятие решения о допуске к работе, является существенным фактором, способствующим повышению заинтересованности пациента в успешном лечении. Основным фактором, вызывающим неконтролируемость АД у пациентов с АГ, длительно получающих гипотензивную терапию в условиях привычного образа жизни, является нарушение ими предписанного лечения и поведенческого режима. С этих позиций автоматизация измерений с помощью точных приборов и непосредственная передача данных врачу, наблюдающему пациента, становятся важными факторами, определяющими успешность применения компьютерных технологий для мониторинга АД. Наиболее быстро данная возможность может быть реализована на предприятиях, где предусмотрены предрабочие осмотры.
В научной литературе мы не нашли, к сожалению, сведений о реальном применении подобных систем для длительного наблюдения за большими контингентами пациентов.Отсутствие подобного опыта значительно усложнило решение ряда организационных и методических вопросов применения АСПО. Одна из серьезных задач - преодоление психологического барьера и у пациентов, и у медицинских работников. О том, что нам удается ее решить, свидетельствуют постоянный рост числа автоматизированных осмотров и увеличение охвата работников такими осмотрами. Дополнительным подтверждением правильности выбранного нами направления являются результаты анонимного опроса производственных врачей, из которых 75% считают, что применение АСПО значительно повышает эффективность лечебно-профилактической работы, а 25% отмечают в целом ее положительное влияние на результаты работы врача.
Немаловажным фактором, который облегчил нам решение большого числа организационно-методических вопросов, является постоянное техническое сопровождение системы разработчиком, ориентированным на творческое, оперативное и стратегическое взаимодействие.
Накопленный опыт применения АСПО, которую мы считаем реально действующей телемедицинской системой, на Октябрьской железной дороге явился основой для принятия руководством ОАО "РЖД" решения об оснащении ею и других дорог. В настоящее время такие системы функционируют уже на Южно-Уральской, Восточно-Сибирской и Красноярской железных дорогах.
Николай ЕФИМОВ, главный терапевт службы медицинского обеспечения на Октябрьской железной дороге, доктор медицинских наук.
Материалы подготовили Наталья АНТИПЕНКО, Инна ЕВСИКОВА, Александр ИВАНОВ, Владимир КЛЫШНИКОВ, Алексей ПАПЫРИН, Леонид ПЕРЕПЛЕТЧИКОВ, Владимир ХРИСТОФОРОВ, специальные корреспонденты "МГ".
